ATTESTATION DE RESPONSABILITE

ENGAGEMENT DE NON RECOURS

Je soussigné :

Demeurant à :

Déclare être tout à fait conscient des risques engendrés par mon activité sur les circuits de “PISTE.SR.” J’assume ces risques sous mon entière responsabilité et je déclare irrévocablement, tant pour moi-même que pour mes ayants droits, ne pas intenter d’action en responsabilité contre la société PISTE.SR, assumant entièrement les éventuels périls matériels et corporels que je pourrais subir du fait de ma présence sur le circuit. En cas d’accident, sur le site PISTE.SR., avec un autre utilisateur, je m’engage à régler le sinistre directement avec lui.

Je déclare avoir pris connaissance du règlement et de ses consignes de sécurité que je m’engage à respecter.

J’assume personnellement tous dommages que je pourrais occasionner que ce soit aux biens ou aux personnes.

Type de véhicule :	Immatriculation ou N° moteur :
Compagnie d’assurance :	N° de contrat :
Bureau ou courtier :

Fait à Mérignac le : Signature